国常会部署更多门诊费用纳入医保报销，专家：可以预防患者小病转大病风险

据中国政府网消息，4月7日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，确定建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的措施，拓宽个人账户资金使用范围。

红星新闻记者梳理发现，本次会议提出的职工医保主要将有四方面变化，其中包括将更多门诊费用纳入医保报销、改进个人账户计入办法、家庭成员共享个人账户、加强医保基金监督管理。

其中，有关单位为职工缴纳的医保费用将不再计入个人账户引发舆论关注。4月8日，中国社科院世界社保研究中心执行研究员张盈华在接受红星新闻采访时解释，这部分钱将用于社会互助共济，短期看个人账户的钱的确减少了，但从长远看，这反而更利于个人未来的医疗保障。

▲民众在青海一家医院窗口刷卡缴费。张添福 摄 图据中新网

更多门诊费用将纳入医保报销

专家：将显著减轻多发病、常见病患者医药负担

医药卫生体制改革是促进全民健康和构建高效公共卫生体系的重要措施。会议指出，我国新一轮医改建立了世界上规模最大、惠及十多亿人的基本医保网，对减轻群众就医负担、缓解看病贵发挥了重要作用。

我国职工医保制度建立于1998年，自2009年新医改启动以来，我国医改工程已取得显著成效。根据2021年发布的《全国第六次卫生服务统计调查报告》数据，居民在县域内医疗机构就诊的比例达87.1%，基本医保覆盖率达96.8%。

医保报销关乎百姓的钱袋子，将更多大病纳入报销范围一直是民生所向。从2009年到2019年，我国居民人均医疗花费年均增长13.6%， 高于人均国民生产总值的年均增长率。而近年来，随着医改工作的推进，目前已将涉及众多患者的高血压、糖尿病等门诊慢特病纳入医保报销。

眼下，仍有不少费用负担较重的门诊疾病尚未纳入医保范围，且过去基本医保制度多以保住院为重心。一份数据显示，2019年职工医保的住院政策范围内医疗费用报销比例达80%以上，但门诊保障却相对薄弱，大部分门诊费用仍需通过个人账户支付。

为此，此次国常会明确要求，要逐步将部分对健康损害大、费用负担重的门诊慢特病和多发病、常见病普通门诊费用纳入统筹基金支付。政策范围内支付比例从50%起步，适当向退休人员倾斜，今后随基金承受能力增强逐步提高保障水平。

“如果没有门诊共济，那么一般常见病都要靠自费或自己从个人账户支付。”中国社科院世界社保研究中心执行研究员张盈华解释，从现实来看，目前我国大部分地区还未实现门诊统筹，没有报门诊报销的渠道，仅有部分如像肾衰竭透析的特病大病才能实现部分报销。

而本次国常会敲定了门诊共济保障，预计用三年时间逐步的试点推开，就意味着多发病、常见病患者，在门诊时便可报销其保障范围内的药费，而这对这部分人来说，将显著减轻其看病的费用负担。

张盈华指出，过去部分常见病不会被报销，即便报销也是在患者住院的基础上，但实现门诊共济后，就意味着常见病患者无需等到病情严重到住院才可享受报销，而可以实现门诊治疗就能享受到这项惠民政策。在此基础上，就可以达到患者预防小病转大病的风险。而在张盈华看来，这也是此次门诊统筹体现的一大惠民政策。

对于要求实现政策范围内支付比例从50%起步这一规定，张盈华分析认为：“如果这个比例太低，就起不到减轻患者负担或门诊互助共济的作用。”那么，从0直接实现50%起步的变化，是否在推行上存在困难？对此，张盈华解释，报销并不是针对所有疾病，也并非所有门诊费用都将从50%起步报销，而是依据保障目录实行，因此不会造成支付基金过重的的压力负担。

单位缴费不再计入个人账户，这部分钱去哪儿了？

专家：实现更多人的互助共济，从长远看更有利个人保障

企业为职工缴纳医疗保险是医保体系建设的一项重要内容。从医保参保覆盖体系来看，根据国家医保局的数据显示，截至2020年底，参加职工基本医疗保险人数34423万人，比上年同期增加1498万人，增幅4.6%；在参加职工基本医疗保险人数中，在职职工25398万人，退休职工9025万人。

而对于医保基金的管理模式，从1998年我国职工医疗保障制度建立之初便已明确，医保基金实行统筹基金与个人账户相结合的方式，即统账结合。换言之，职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费则分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。

从现行规定来看，改革前医保个人缴费的全部和单位缴费的30%计入个人账户。而本次会议则明确提出，在职职工个人缴费仍计入本人个人账户，单位缴费则全部计入统筹基金。这意味着，于在职职工而言，单位缴费部分全部计入统筹基金，不再划入个人账户，个人账户仅有个人缴费划入。

对于此项改革的意义，在张盈华看来，主要基于两方面考虑。她解释称，首先，从共济角度而言，由于统筹基金是实现社会共济的效用，且主要用于减轻住院家庭负担过重的问题。因此，不再单独将单位缴费部分划出去，即可保证单位所有的缴费都用以实现社会共济。

另一方面，是基于目前医保基金充足度。张盈华解释，眼下不少地区医保基金仍有压力，而通过此种方式，也将进一步增加医保基金的财务能力。

那么，本该进入个人账户的钱，去了哪里呢？甚至有舆论指出：“如果我不生病，那是否意味着本该划入个人账户的钱，就给别人用了？就此，张盈华指出，从短期看，对健康人来说或许意味着汇入个人账户的钱会减少，但从长期看，人终究会生病，因此这一举措将会让更多人在未来得到更好更多医疗保障。

实际上，对这部分钱的去处，根据国家医保局去年8月发布的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》来看，其中明确：调整统账结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇。

“任何一个国家，其医疗保险的缴费，都是纳到一个大池子中，以此实现社会互助共济。”张盈华表示，目前我国仍将个人缴费划入个人账户，只是将单位缴费拿出用以全社会的互助共济，这是从防患于未然的角度来实行的制度政策。而实际上，其他不少国家甚至还会将个人缴费也拿出作为统筹共计。因此，在张盈华看来，在职职工不必太担心这部分钱“被浪费”。

个人账户将实现家庭成员共享

专家：有助于提高个人资金使用效率，减轻家庭医疗负担

会议要求，要拓宽个人账户使用范围，允许家庭成员共济，可用于支付在定点医疗机构就医，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的由个人负担费用，探索用于家属参加城乡居民基本医保等个人缴费。

实际上，目前已有部分地区开始了这一改革探索。红星新闻记者查询发现，截至目前，北京、上海、浙江、广东、山东、福建等地均在推进关于职工基本医保互助共济的相关探索。如去年4月，福建发布《福建省基本医疗保险家庭共济账户使用管理办法（试行）》明确：

可从参保职工个人账户中划出部分资金（2000元以上）设立家庭共济账户，用于本人及其未成年子女、配偶等直系亲属之间健康综合保障。共济账户可用于支付门诊和住院费用、接种二类疫苗、定点零售药店购药、体检、缴纳参加城乡居民基本医疗保险的保费和其他符合个人账户支付范围的费用。

对于此项改革的现实意义，在张盈华看来，其直接作用就是减轻家庭成员负担。

“过去常发生家庭成员偷偷拿职工医保卡去药店买药，我们觉得这不合规，但这恰好说明，我们社会有这样的需求。”张盈华表示，过去职工个人账户的基金，很多钱被闲置，而家里人生病却用不上，这实际也是一种资源浪费。而在改革后，就意味着卡中的钱可以用来给家庭成员或者其直系亲属买药等，实际就是实现了家庭共济，提高了他资金使用的效率，以此来减轻家庭的医疗负担。

同时，针对本次会议提出的医改要求，张盈华认为：“这是符合大多数人利益的改革，因此改革阻力并不会太大。”但她同时指出，在整个改革过程中，首先需要的是老百姓转变观念，尤其在单位缴纳部分不划入个人账户这一环节上，不应该只看到个人资金减少，更应该看到保障未来健康的更长远实惠。